Gazeta Lekarska PREMIUM 05/2015

IMG_8634

Praktyka lekarska
Problemy interny na Mazowszu

Doroczne spotkanie ordynatorów oddziałów internistycznych województwa mazowieckiego odbyło się w dniach 17-18 kwietnia w Radziejowicach pod Warszawą. O randze tego wydarzenia może świadczyć fakt, że wzięła w nim udział nie tylko znacząca liczba szefów oddziałów wewnętrznych, ale obecni byli także przedstawiciele Urzędu Marszałkowskiego, warszawskiego Ratusza, Starostwa Powiatu, dyrektorzy szpitali oraz wicedyrektor finansowy mazowieckiego oddziału NFZ. Samorząd lekarski reprezentowali prezes NRL Maciej Hamankiewicz oraz prezes ORL w Warszawie Andrzej Sawoni.

– Problemów jest coraz więcej, a ich rozwiązań nie widać. Wszyscy jedziemy na tym samym, często – zaryzykuję stwierdzenie – połamanym wózku – tymi słowami spotkanie rozpoczął prof Jacek Imiela, konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych. Podkreślił, że jest to spotkanie osób, które mają kolosalne problemy, wymagające pilnego rozwiązania. Podczas dyskusji skupiono się przede wszystkim na kwestiach dotyczących interny na Mazowszu, ale mogą być one reprezentatywne właściwie dla całej Polski.

Przydział miejsc specjalizacyjnych, rezydentur, akredytacje oddziałów, prezentacja danych statystycznych obejmujących województwo mazowieckie, dostępność łóżek internistycznych – to ważniejsze tematy omówione na konferencji. – Liczba łóżek na oddziale internistycznym szpitala w Grodzisku Mazowieckim skurczyła się z 69 do 36. Niejednokrotnie nie możemy przez to zmieścić na internie wszystkich chorych wymagających leczenia, dlatego trafiają oni na inne oddziały – informował dr med. Marek Stopiński, konsultant wojewódzki ds. chorób wewnętrznych dla województwa mazowieckiego, organizator konferencji. – Coraz częściej słyszę pytania, po co interny? Może lepiej je zlikwidować i zrobić tylko specjalistykę? Tak się nie da – tłumaczył. Po pierwsze, byłoby zbyt drogo. Po drugie, w wielu powiatach nie można zrobić specjalistyki i tam oddziały wewnętrzne odgrywają bardzo ważną rolę. Interna to podstawowa baza diagnostyczna w regionie także dla oddziałów zabiegowych. Dodatkowo niezbędna w okresach epidemii. Na co dzień pacjenci oddziałów wewnętrznych to chorzy wieloprofilowi, także geriatryczni. – Geriatria jest potrzebna, ale w obecnej chwili nie zastąpi interny, gdyż na przykład na Mazowszu praktycznie nie istnieje. Powinna być skoordynowana z interną. Tylko współpraca może przynieść sukces – podkreślał dr Stopiński. Podobnego zdania jest konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych. – Geriatria powinna się rozwijać, ale nie kosztem interny. Potrzebna jest współpraca lekarzy tych specjalności. Wspólnie musimy poprawiać system – apeluje prof. Imiela.

Na oddziały wewnętrzne trafiają głownie chorzy w stanach zagrożenia życia, ale także leczeni są doraźnie chorzy pozostający pod opieką ośrodków specjalistycznych, to interniści konsultują głównie chorych pozostających pod opieką innych oddziałów szpitalnych, takich jak neurologia, ortopedia czy chirurgia lub SOR. Na internach leczeni są także chorzy w stanach terminalnych.

Trochę statystyki

Na Mazowszu jest około 1523 specjalistów chorób wewnętrznych, co stanowi 14,2% wszystkich specjalistów w regionie. W 2014 roku w 87 oddziałach wewnętrznych pacjenci mieli do dyspozycji 3120 łóżek, ale de facto funkcjonowało około 3500, wliczając łóżka MON i MSWiA. To 13-14% wszystkich łóżek stacjonarnych (25 553) w województwie mazowieckim. Jeśli chodzi o średnie ich wykorzystanie, na oddziałach wewnętrznych wynosi ono 83,3%, podczas gdy średnie wykorzystanie wszystkich to obłożenie na poziomie 70,2%. Średni czas pobytu na internie wynosił 6,9 dnia. W samej Warszawie jest 20 oddziałów wewnętrznych, a średnie wykorzystanie łóżek wynosi tam 87,5%. – W skali kraju proporcje liczb i problemy interny są takie same – mówił prof. Imiela. – Dokąd zmierzasz interno?! Zabrniemy w ślepą uliczkę, idąc tą drogą – pytał i ostrzegał. Podkreślał, że medycyna nie jest biznesem, ma pomagać chorym, a interna jest jedną z bardziej potrzebnych jej gałęzi, ale zaniedbywanych.

W Polsce jest 17 760 internistów z II stopniem specjalizacji z interny, ale tak naprawdę wielu z nich pracuje w oddziałach specjalistycznych. Grupa internistów z I stopniem specjalizacji jest duża– to 11 100 lekarzy, ale z nimi system nie może sobie poradzić, nie znajduje dla nich miejsca. Średnia wieku internistów pracujących zgodnie ze specjalizacją to 55 lat, a młodzi lekarze chcą wyjeżdżać – w izbach lekarskich jest już około tysiąca wniosków o uznanie kwalifikacji zawodowych w krajach UE.

 

Rezydentury

Rok temu wnioski o otwarcie specjalizacji z interny na Mazowszu złożyło 175 osób. Przydzielono 26 miejsc rezydenckich i tyle też osób zakwalifikowano do ich odbywania. – 52 osoby zakwalifikowano na odbywanie specjalizacji na etacie – to bardzo dużo, uważa dr Stopiński. Specjalizację otworzyło łącznie 88 osób. – Lekarze są zainteresowani robieniem specjalizacji z interny. To cieszy – dodaje. Jednak w 2014 roku przydzielono najmniej rezydentur od 10 lat. – Czasem mam wrażenie, i powiem to głośno, że podejmowane decyzje są polityczne, a nie merytoryczne. Obym się mylił – mówił prof. Imiela.

W roku 2015 w systemie pojawiło się zaledwie pięć miejsc rezydenckich, podczas gdy konsultant wojewódzki wystąpił o 30. Wiosną złożono 17 wniosków w trybie rezydenckim i 8 w pozarezydenckim, łącznie 25 osób złożyło wnioski o rozpoczęcie specjalizacji. Przydzielono 5 rezydentur i 6 miejsc pozarezydenckich. Umowę o pracę otrzymały 3 osoby, a 3 były na umowach cywilnoprawnych, czyli właściwie na wolontariacie. – Powinny dominować rezydentury na umowach o pracę, ale dyrektorzy, bronią się przed zatrudnianiem takich lekarzy – to dla nich dodatkowy koszt, a oni odpowiadają przecież za finanse szpitali – mówił Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Chętnych na odbywanie rezydentur nie brakuje, ale miejsc jest zbyt mało. Dodatkowo, kiedy jesienią 2014 roku uruchomiono nowy tryb specjalizacyjny i pojawiła się możliwość otwarcia innej specjalizacji w nowym systemie modułowym, 26 lekarzy w trakcie odbywania specjalizacji zrezygnowało z kontynuowania szkolenia: 13 z rezydentury i 13 z trybu pozarezydenckiego. Miejsca te przepadły bezpowrotnie wraz z wieloletnim systemem ich finasowania.

Zmieniono też sposób odbywania rezydentur przy realizacji ustawy budżetowej. Maciej Hamankiewicz skrytykował sposób potraktowania rezydentów przez rząd: – Zmiana wprowadzona przy okazji budżetu i uniemożliwiająca lekarzowi np. ponowne złożenie wniosku, dokonywana bez konsultacji ze środowiskiem lekarskim to posunięcie, które zaszkodzi procesowi specjalizacji.

– Zbliża się kryzys, jeśli chodzi o obsadę miejsc na oddziałach wewnętrznych. Już dziś mamy sytuację, że na bardzo wielu oddziałach 50-60-łóżkowych pracuje zaledwie 5-6 lekarzy, co jest niewystarczające dla bezpiecznego prowadzenia pacjentów. Maleje liczba rezydentów i lekarzy specjalizujących się z interny – ostrzegał dr Stopiński. – Idziemy w złym kierunku, już brakuje specjalistów chorób wewnętrznych na wielu internach.

 

Szpitale

Nie dość, że są problemy z obsadą, a lekarzy jest zbyt mało, to w wielu miejscach dyrektorzy redukują personel ze względów ekonomicznych. – Szczególnie trudna sytuacja jest w Warszawie, gdzie mamy 20 oddziałów wewnętrznych, a wykorzystanie łóżek tam dostępnych zbliża się do 90%. Dostawki są rzeczą permanentną – informował dr Stopiński. Liczba hospitalizacji na oddziałach wewnętrznych na Mazowszu sięga 140 tys. rocznie – nie zwiększa się ona, bowiem łóżka internistyczne są już maksymalnie obłożone, a nowe nie powstają, dodatkowo Narodowy Fundusz Zdrowia nie płaci za nadwykonania. Dyrektorzy szpitali są bezsilni wobec takiej polityki płatnika. – Ponieważ nie otrzymaliśmy z NFZ zapłaty za nadwykonania, wysłałam fakturę do Ministra Zdrowia. Po czterech miesiącach otrzymałam odpowiedź, że została ona przekazana płatnikowi do rozpatrzenia. Kiedy otrzymamy pieniądze i czy w ogóle, tego nie wiem – mówiła Krystyna Płukis, dyrektor Szpitala Zachodniego w Grodzisku Mazowieckim. – Według jakiego klucza NFZ płaci za procedury, jeśli na przykład wykonano 37 hospitalizacji pacjentów z chorobami wątroby, a szpital otrzymał zapłatę za 15? – pytała. – Płacimy 60% świadczeń, żeby objąć jak największą ich grupę, musimy ograniczać wydatkowanie – tłumaczył Miłosz Anczakowski, dyrektor finansowy mazowieckiego oddziału NFZ. – NFZ jest od płacenia za wykonane świadczenia, a nie od dzielenia środków – ripostował Maciej Hamankiewicz. – Nie mamy tylu środków, żeby zapłacić wszystkim. Mamy świadomość, jakie będą skutki zaniedbania interny – bronił się dyrektor Anczakowski.

O poziomie kontraktu szpitala świadczy średnia wartość kontraktu na łóżko, czyli wartość kontraktu dzielona na liczbę łóżek. W Mazowieckiem jest to średnio 150-250 tys. zł. A jak finansowane są łóżka na oddziałach wewnętrznych? W szpitalach powiatowych średnia wartość kontraktu na łóżko to 71-123 tys. zł. NFZ twierdzi, że nie odpowiada za liczbę łóżek, ale de facto reguluje ją poprzez kontrakty. W przypadku kontraktu poniżej 100 tys. placówka na pewno nie będzie się bilansować. – NFZ akceptuje upadłość jednostek, bo akceptuje wycenę procedur nierentownych – podsumował prof. Zbigniew Gaciong, były konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych.

Grupa pacjentów 70+ to 50% chorych, a pacjenci 65+ to 60% hospitalizowanych. Ponad 20% stanowią chorzy po 80. roku życia. Populacja chorych postarzała się o co najmniej 10 lat.

Problemy z dostępnością do łóżek na oddziałach wewnętrznych szpitali na Mazowszu spowodowane są olbrzymim napływem chorych internistycznych w stanach zagrożenia życia do SOR-ów, gdzie oczekiwanie na przyjęcie w związku z tym jest bardzo długie. Kiedy nie wystarczają już tzw. dostawki, przekierowuje się chorych na inne oddziały. – Liczba łóżek na internie w Polsce w  2014 roku zmniejszyła się o 600. Jeżeli nadal będzie dochodziło do jej ograniczania i zamykane będą oddziały internistyczne, nie chciałbym być w skórze ludzi chorych – mówił prof. Imiela.

80-85% pacjentów przyjmowanych jest w trybie ratującym życie, praktycznie nie ma już przyjęć planowych. Kontrakty są niedoszacowane. Straty finansowe w oddziałach wewnętrznych powodują redukcje lekarzy i personelu, a w konsekwencji prowadzić mogą do ograniczenia ilości łóżek. Napięta kadrowo jest sytuacja m.in. w szpitalach w Radomiu, Pruszkowie i Żyrardowie, Nowym Mieście nad Pilicą, Przasnyszu. – Dyrektorzy likwidują łóżka internistyczne w dobrej wierze, bo muszą dostosować kontrakt, dbać o wynik finansowy szpitala. Oddziały wewnętrzne generują straty, są nierentowne – tłumaczył dr Stopiński. – W Warszawie żaden z podmiotów prywatnych nie podpisał z NFZ kontraktu na internę – mówił Dariusz Hajdukiewicz, dyrektor Biura Polityki Zdrowotnej Urzędu m.st. Warszawy. To świadczy, jak dużym obciążeniem dla świadczeniodawców są oddziały wewnętrzne.

Bardzo poważnym problemem oddziałów wewnętrznych jest brak sal intensywnego nadzoru, co powoduje dużą destabilizację i bałagan organizacyjny związany z poszukiwaniem wolnych łóżek w oddziałach intensywnej terapii lub tzw. R-kowych na kardiologii. Chorzy wymagający takiego nadzoru często wysyłani są do innych szpitali. Dyrektorzy szpitali mimo próśb lekarzy nie zgadzają się na tworzenie takich sal, gdyż wymagania kontraktowe NFZ dotyczą jedynie łóżek monitorowanych, a nie sal intensywnego nadzoru. Nikt za takie sale i pracę w nich szpitalowi nie zapłaci.

Zła sytuacja interny dostrzegana była już wcześniej – w październiku 2011 roku OIL w Warszawie wystosowała apel w sprawie szpitalnych oddziałów chorób wewnętrznych, w którym sformułowano m.in., że nowe regulacje prawne umożliwiają dyrektorom likwidację nierentownych oddziałów w zasadzie bez konsultacji, co rodzi niepokój związany z możliwością zmniejszenia liczby łóżek internistycznych jako nierentownych w wielu szpitalach. – Bardzo chętnie będziemy zajmować się problemami, jakie istnieją w systemie, poszczególnych dyscyplin medycyny. Być może nasz wspólny głos będzie lepiej słyszalny – deklarował prezes Sawoni.

Skierowano także apel do NRL, by ta interweniowała w sprawie ponownej wyceny świadczeń z zakresu chorób wewnętrznych i by zaczęto przeciwdziałać likwidacji łóżek internistycznych. Apele takie poparli Marszałek i Wojewoda Mazowiecki. Podobne stanowisko zajęła Warszawska Rada Polityki Zdrowotnej w grudniu 2012 roku w sprawie sytuacji w dziedzinie świadczeń internistycznej oraz geriatrycznej opieki szpitalnej w m.st. Warszawie. Dostrzeżono konieczność zmiany polityki w zakresie internistycznej i geriatrycznej opieki szpitalnej, by zapewnić odpowiednią bazę łóżkową oraz finansowanie. Czy coś dzięki temu się zmieni?

Podstawowym problemem jest zbyt niska wycena świadczeń internistycznych w porównaniu do innych specjalności, w szczególności zabiegowych, a obecna polityka NFZ nie pozwala na stabilizację w ochronie zdrowia i grozi wręcz załamaniem się całego systemu opieki zdrowotnej. Liczba chorych wymagających kompleksowego  leczenia stale się zwiększa, co niejednokrotnie prowadzi do katastrofy budżetów szpitalnych obciążonych interną. Sytuacja wymusza na dyrektorach decyzje przekształceń łóżek internistycznych, a więc dalsze pogłębianie się problemu.

Kryzys w praktyce

W 2014 roku miała miejsce próba likwidacji oddziału wewnętrznego w Szpitalu przy ulicy Barskiej w Warszawie. Wystąpiły też poważne problemy kadrowe w oddziale wewnętrznym w Żyrardowie. Zmniejszono ilość łóżek w oddziale wewnętrznym szpitala w Grodzisku Mazowieckim. W tym roku doszło do konfliktu w Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym w Radomiu, a także pojawiły się poważne problemy kadrowe w oddziale wewnętrznym w Pruszkowie, Przasnyszu i Nowym Mieście nad Pilicą.

W związku z tak złą sytuacją interny dr Marek Stopiński, konsultant wojewódzki ds. chorób wewnętrznych dla województwa mazowieckiego, na początku marca skierował pismo do Wojewody Mazowieckiego w sprawie zagrożenia i problemów z dostępnością do łóżek internistycznych na Mazowszu. Problemy te omówione są również w Raporcie Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Interny za 2014 rok (dostępny na stronach Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego).

Wyzwania na przyszłość

Jednak jednym z najważniejszych celów jest utrzymanie liczby łóżek na stałym poziomie, a także opracowanie programu opieki hospicyjnej, geriatrycznej i długoterminowej dla Mazowsza.

Należy ratować internę, kontraktowanie usług na internach przez NFZ jest jak najbardziej uzasadnione ekonomicznie. Oddziały wewnętrzne są podstawową bazą diagnostyczną w regionie, a w nowym modułowym systemie kształcenia są podstawową bazą kształcenia specjalistycznego.

Należy wyposażyć oddziały wewnętrzne w sale intensywnego nadzoru, gdzie będzie można monitorować chorych w stanach zagrożenia życia i umożliwić pelnienie w nich stałego dyżuru lekarsko-pielęgniarskiego. – To powinien być priorytet i na ten cel muszą znaleźć się środki w budżecie NFZ – podkreślił dr Stopiński.

Konieczne jest systemowe opracowanie procedury postępowania z chorymi w przypadku stwierdzenia biegunki zakaźnej – to narastający problem Clostridium Difficile, w przypadku którego nie ma np. możliwości leczenia chorego wankomycyną w warunkach domowych. Problem ten jest szczególnie istotny dla placówek w Warszawie, gdzie przybywa chorych i często notowane są nawroty tej choroby. Pacjentów trzeba izolować, a nie wszędzie są warunki, żeby taką izolację prowadzić.

Duży problem stanowi również leczenie internistyczne chorych psychiatrycznych, ponieważ obecnie nie ma możliwości zapewnienia bezpieczeństwa tej grupie chorych hospitalizowanych w rejonowych oddziałach wewnętrznych. Dlatego konieczne jest – jak podkreślał konsultant wojewódzki – zorganizowanie oddziałów wewnętrznych (15-20 łóżek) w dużych szpitalach psychiatrycznych, gdzie chorzy ci mogliby być leczeni.

Kolejnego dnia odbyła się konferencja poświęconą nefrologii „Nefrologia dla internistów”, adresowana do lekarzy chorób wewnętrznych. Wykładowcami byli prof. S.Niemczyk, prof. R.Gellert, prof. T.Pasierski, dr hab. K.Mucha, dr hab. B.Foroncewicz, dr med. M.Stopiński.

Ważne wydarzenia dla internistów

  • 7-9 maja – XV Krajowa Konferencja Szkoleniowa TIP w Krakowie
  • 5-6 czerwca – McMaster International Review Course in Internal Medicine w Krakowie
  • czerwiec – XVII Warszawskie Dni Kardiologii
  • listopad – VI Mazowiecka Jesień Internistyczna w Warszawie

Zamknij
Marta Jakubiak

Marta Jakubiak

IMG_8634

Praktyka lekarska
Problemy interny na Mazowszu Kwiecień 28, 2015


Szukaj